姓名

性别

出生年月

民族

籍贯

文化程度

入党时间

参加工作时间

工作单位

职务及职称

工作简历及获奖情况

主要事迹(1500字以内)

推荐单位党组织意见

      (盖章)       年 月  日

公示情况

            (盖章)     年  月  日

教育党工委审批意见

                            (盖章)     年  月  日