附件5： 编号：
2009年上海市自制教具能手申报表
被推荐者：
被推荐者所在单位：
上海市自制教具评选活动工作小组制
A.被推荐者情况
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被推荐者情况 |
姓 名 |
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性别 |
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民族 |
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出生年月 |
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申报者 免冠照片 | |||||||
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学历 |
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专业 |
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专业技术职务 |
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单位全名 |
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电话 |
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单位地址 |
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邮编 |
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家庭地址 |
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移动电话 |
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E-mail |
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身份证号 |
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被推荐者从教及从自制教具活动或实验教学的经历 | ||||||||||||||||
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目前所授课程 |
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目前授课年级 |
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兼任其他工作 |
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从教简历 |
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拥有哪些自 制教具作品 |
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参与的自制教具、实验教学或其他教研活动 |
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获得过哪些自制教具评选和教研奖励（附奖励证书复印件） |
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B、与申报相关的问题 简要说明，本页不够可增加附页）
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论文/专著/专利名称 |
出版、登载、获奖或在学术会议上交流情况（专利授予情况） |
发表或出版（专利授予日期 | ||
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被推荐者主要工作业绩 | ||||
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起止时间 |
业绩名称(项目、课题、成果) |
工作内容、本人贡献 （主持、参加、独立） | ||
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C、所在单位意见
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简要介绍被推荐者的基本情况和从事教学工作的经历、自制教具方面的工作，及对被推荐者的意见。 单位领导签字： 单位公章： 年 月 日 | |
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区（县）教育行政部门意见 |
同意上报参加2009年上海市优秀自制教具能手评选。 负责人签名： 区（县）教育行政部门盖章 年 月 日 |
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备 注 |
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沪公网安备 31010402000537号