附件4： 编号：
2009年上海市优秀自制教具评选活动学生作品申报表
自制教具名称：
申 报 者：
申报者所在学校：
作品学科类别：请在确认的学科上划“√”
□小学语文 □小学数学 □小学自然
□小学劳动技术 □小学音乐 □小学美术
□小学体育与健身 □小学综合实践活动 □特教
□中学语文 □中学数学 □中学科学
□中学物理 □中学化学 □中学生物
□中学劳动技术 □中学地理 □中学信息技术
□中学音乐 □中学美术 □中学体育与健身
□中学外语 □中学综合实践活动 □其它
教具评选的类别：请在确认的类别上划“√”
□ 个人作品或合作作品 □ 单位作品
□ 小学作品 □ 中学作品
上海市自制教具评选活动工作小组制
A、申报者情况
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第一作者 |
姓 名 |
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性别 |
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民族 |
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出生年月 |
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申报者 免冠照片 | |||||||||||
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现 学 历 |
□小学生 □初中生 □高中生□师范院校生 |
年级 |
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学校全名 |
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电话 |
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学校地址 |
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邮编 |
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家庭住址 |
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电话 |
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E-mail |
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第二作者 |
姓 名 |
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性别 |
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民族 |
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出生年月 |
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申报者 免冠照片 | |||||||||||
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现 学 历 |
□小学生 □初中生 □高中生 □师范院校生 |
年级 |
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学校全名 |
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电话 |
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学校地址 |
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邮编 |
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家庭住址 |
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电话 |
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E-mail |
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第三作者 |
姓 名 |
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性别 |
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民族 |
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出生年月 |
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申报者 免冠照片 | |||||||||||
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现 学 历 |
□小学生 □初中生 □高中生□师范院校生 |
年级 |
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学校全名 |
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电话 |
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学校地址 |
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邮编 |
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家庭住址 |
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电话 |
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E-mail |
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指 导 教 师 |
姓 名 |
性别 |
民族 |
年龄 |
专业 |
所 在 单 位 |
职务或 职 称 |
联系电话 |
E-mail | |||||||||||
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资格确认 |
上述申报者均为在校学生。 指导教师（班主任）签名： 学校盖章 学校校长（负责人）签名： 年 月 日 | |||||||||||||||||||
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B、与申报相关的问题
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自制教具名称 |
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完成日期 |
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使用的主要 材料及估价 |
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外协项目 及估价 |
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专利情况 |
申请号 |
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批准号 |
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申请人姓名 |
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批准日期（附专利批准证书复印件） |
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申请日期 |
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论文发表情况 |
登载论文的报刊名 |
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刊登日期 |
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登载论文的题目 |
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自 制 教 具 介 绍 |
（可另附页） | ||||||||
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使用效果 教学情况和 |
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分工 申报者各自 合作作品中 |
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提供的材料 申报作品所 |
□ 作品研究论文 附件：□ 论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等） □ 数据光盘或软盘 总计： 件。 说明：申报材料均可为复印件。 |
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认事宜 申报者确 |
我（们）确认所有申报资料属实。同意公开所申报技术资料（包括专利资料），并同意主办单位在编写相关出版物时采用。 申报者（或监护人）签名： |
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申单 报位 者的 所意 在见 |
学校盖章 学校校长（负责人）签名： 年 月 日 |
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区(县)教育行政部门意见 |
同意上报参加2009年上海市优秀自制教具评选活动。我们已要求该作品作者所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定，申报内容属实。 负责人签名： 区(县)教育行政部门盖章 年 月 日 |
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备 注 |
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沪公网安备 31010402000537号